В.А.Тарасов, Е.С.Побегалов, В.В.Ставровиецкий, Ю.К.Шаров, А.В.Колосков, В.З.Клечиков, М.Б.Блюм, С.А.Адуева, М.В.Виноградова.
Кафедра торакальной хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.
Хирургическое лечение метастатических поражений печени все шире применяется в лечении ряда солидных злокачественных опухолей на стадии гематогенного метастазирования. Однако, критерии операбельности таких больных, а также выбора оптимальной хирургической тактики и оптимального метода воздействия на метастатические опухоли печени до настоящего времени остаются неопределенными.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Под нашим наблюдением находились 73 больных (44 женщин и 29 мужчин) в возрасте от 27 до 77 лет (средний возраст – 51,6 года) с метастатическими поражениями печени. Первичной опухолью у 35 (47,9%) пациентов был колоректальный рак, у 12 (16,4%) – рак желудка, у 9 (12,3%) – матки и яичников, у 5 (6,8%) – поджелудочной железы, у 3 (4,1%) – молочной железы, у 9 (12,3%) – прочие солидные злокачественные опухоли. Синхронные с первичной опухолью метастазы в печени были у 35 (47,9%) больных, метахронные – у 38 (52,1%). Поражение правой доли печени наблюдалось в 40 (48,2%) случаев, левой – в 5 (6,0%), обеих долей – у 38 (45,8%) больных. Число метастазов в печени варьировало от 1 до 32, диаметр – от 2 до 160 мм. У 62 (84,9%) пациентов были выявлены сочетанные злокачественные изменения в других органах или анатомических областях.
Этим больным были выполнены 83 вмешательства на печени, которые в большинстве (70 операций – 84,4%) сопровождались симультанными операциями на других органах и анатомических областях. 58 (69,9%) операций носило радикальный характер, 25 (30,1%) – циторедуктивный. Типичным доступом была срединная лапаротомия, которую при необходимости манипуляций на задних сегментах правой доли печени и во всех случаях правосторонней гемигепатэктомии дополняли правосторонней торакофренотомией в 7-м – 8-м межреберье. Методом выбора во всех случаях поражения обеих долей печени и в ряде наблюдений поражения одной доли была метастазэктомия путем атипичных резекций, выполненных в 46 (55,4%) случаев. При диаметре метастазов, не превышавшем 5 мм, отдавали предпочтение электрокоагуляции, применив ее в качестве единственного метода в 14 (16,9%) операциях. В 13 (15,7%) наблюдениях метастазов, значительно различавшихся в диаметре, комбинировали эксцизию больших узлов путем атипичных резекций с электрокоагуляцией меньших узлов.
В послеоперационном периоде проводилась химиотерапия в соответствии с характером первичной опухоли, иммунотерапия супериндукторами интерферона, препаратами интерлейкина-2, вакциной БЦЖ, лимфокин-активированными киллерами.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Общая частота послеоперационных осложнений составила 34,9%, общая послеоперационная летальность – 18,1%. 23 (79,3%) осложнений были связаны с вмешательством на печени, включая 9 случаев печеночно-почечной и полиорганной недостаточности, 11 гнойно-септических осложнений (нагноение операционной раны, абсцессы печени, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы, желчно-плевральный свищ), 2 случая кровотечений из ран печени и 1 плевропневмонию. 3 осложнения были связаны с симультанными вмешательствами на других органах, 2 – с сопутствующей патологией. Послеоперационная летальность и частота осложнений у больных с поражением одной доли и обеих долей существенно не отличались. Летальность после радикальных операций была несколько ниже, чем после циторедуктивных (17,2% и 20,0% соответственно), но осложнения после радикальных вмешательств встречались почти в два раза чаще, чем после циторедуктивных – 41,4% против 20,0%.
Отдаленные результаты в значительной мере зависели от характера первичной опухоли. Всего из 58 больных, переживших операции, через год от начала лечения были живы 52 (89,7%), через 2 года – 23 (39,7%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Метастазы солидных злокачественных опухолей в печень мы рассматриваем как показание к хирургическому лечению в сочетании с последующей химио- и иммунотерапией. Противопоказанием к вмешательству на печени считаем поражение обеих долей с вовлечением более 60% ее паренхимы. Противопоказанием к симультанным вмешательствам при синхронных метастазах в печени или при сочетанном метастатическом поражении других органов считаем желтуху длительностью более 2 недель. При наличии одновременного метастатического поражения печени и легких первым этапом целесообразно удалять метастазы из печени и правого легкого, пользуясь торакофренолапаротомным доступом, а вторым этапом – метастазы из левого легкого из торакотомии. Гемигепатэктомия показана при массивном поражении одной из долей печени. Атипичные резекции и электрокоагуляция метастатических узлов применимы в случае единичных метастазов в одной доле и во всех случаях поражения обеих долей. Множественные атипичные резекции печени целесообразно выполнять в условиях временного (до 15 минут) выключения печени из кровотока путем пережатия сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки. Электрокоагуляция наиболее приемлема для элиминации метастазов диаметром до 5 мм.
[Вернуться
в каталог публикаций]