В.А.Тарасов, П.И.Азаров, А.Ф.Малиновский, М.К.Калеченков, А.Г.Андреасян
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Актуальные проблемы хирургии. Тезисы международной конференции, посвященной 70-летию А.Л.Микаэляна. - Ереван, 1998. - С. 14 - 15.
С 1970 по 1990 год в клинике оперированы 156 больных в возрасте от 9 до 76 лет по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с явлениями рефлюкс-эзофагита. Мужчин - 84, женщин - 72. Всем больным проведено комплексное обследование: рентгенологическое обследование пищевода и желудка; фиброэзофагогастродуоденоскопия; рН-метрия и манометрия в пищеводе и желудке. Учитывая, что число больных с ГПОД велико и значительный процент (38.7%) среди них составляют лица пожилого возраста, нередко имеющие сопутствующие заболевания, можно сформулировать следующие показания к оперативной коррекции недостаточности кардии:
1) выраженная клиническая симптоматика рефлюкс-эзофагита и отсутствие эффекта от консервативного лечения;
2) недостаточность кардии с явлениями рефлюкс-эзофагита, выявленные при эндоскопическом исследовании;
3) недостаточность замыкательной функции кардии, подтверждённая рентгенологически (регургитация контрастного вещества из желудка в пищевод, выхождение желудка в заднее средостение), манометрически (кардиально-желудочный градиент менее 4 мм рт.ст.) и данными рН-метрии (рН в пищеводе менее 4.0);
4) осложнения рефлюкс-эзофагита: сердечно-сосудистые расстройства, повторные кровотечения и анемия, рубцовая стриктура пищевода, пептическая язва пищевода;
5) сопутствующие заболевания органов брюшной полости, требующие хирургического лечения.
Противопоказаниями к операции являются чаще всего тяжёлые нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с явлениями декомпенсации, не поддающиеся консервативной терапии.
Всем больным выполнена модифицированная в клинике фундопликация по Ниссену. Операция выполняется из абдоминального доступа. От прототипа она отличается тем, что в ходе операции мобилизуется не только абдоминальный отдел пищевода, но и по возможности нижнегрудной. За счёт этого приёма удлинённый на 4 - 5 см дистальный отдел пищевода низводится в брюшную полость, и вокруг него формируется манжета из дна желудка. Оптимальной высоте фундопликационной манжеты - 4 - 5 см мы придаём принципиальное значение. Этим достигается увеличение участка пищевода, на который воздействует повышенное давление брюшной полости, формируется острый угол Гисса, шпора Губарева, и, таким образом, восстанавливается клапанный механизм кардии. Сочетание ГПОД с другой хирургической патологией грудной или брюшной полости требует одномоментного лечения обоих заболеваний. Несоблюдение этого правила может быть причиной неудовлетворительных послеоперационных результатов.
Симультанные операции, сочетавшие восстановление замыкательной функции кардии с другими вмешательствами, выполнены у 10 больных (6.4%).
Послеоперационые осложнения отмечены у 16 пациентов (10.3%): гиперфункция фундопликационной манжеты - 10 (6.4%); рецидив рефлюкс-эзофагита - 4 (2.6%); перфорация пищевода 2 (1.3%). В связи с неэффективностью консервативного лечения 3 больных оперированы повторно, 1 из них умер (0.64%). У остальных больных получен хороший эффект модифицированной фундопликации по Ниссену в отдалённые сроки до 5 лет.
[Вернуться
в каталог публикаций]