Е.С.Побегалов, И.Е.Куксинский, И.В.Огнева
Кафедра торакальной хирургии СПбМАПО (зав. - проф.
В.А.Тарасов), отделения эндоскопии СПб городской больницы №26 и МСЧ №7
Проблему инородных тел дыхательных путей у взрослых можно отнести к разряду казуистических в связи с редкостью подобных наблюдений (Debeljak A. et al,. 1999). В большинстве случаев, благодаря разнообразию инструментов, разработанных для фиброволоконных эндоскопов, инородные тела трахеи и бронхов можно успешно удалить с помощью фибробонхоскопа, но существуют инородные тела, поддающиеся удалению лишь ригидным бронхоскопом (Ikeda M. et al,. 1996). Описаны наблюдения, когда в связи с техническими трудностями для удаления инородного тела приходилось прибегать к сочетанию ригидной бронхоскопии и трахеостомии (Ohkouchi Y. et al,. 1992) и даже к торакотомии (Finkelstein, D. M. et al,. 1989).
Сравнительно больший риск аспирации инородного тела существует у пациентов с трахеостомами, вынужденных постоянно носить канюлю и ухаживать за ней. В литературе неоднократно описаны случаи аспирации Т-образных трахеостомических трубок типа Монтгомери (Zulueta J. J. et al,. 1992), фрагментов поврежденных металлических и пластиковых трахеостомических трубок (Otto R. A. et al,. 1985; Gupta S. C., 1987; Ming C. C. et al,. 1989; Majid, A. A., 1989; Wetke, R. et al,. 1991; Bhattacharjee N., 1994; Erdozain Rodriguez I. et al,. 1998), коннекторов (Lawton M. B. et al,. 1987; Shinkwin C. A. et al,. 1992) и других принадлежностей (Nicolaides, A. R., 1990; Bhargava S. K. et al,. 1993). Обычно удаление таких инородных тел путем типичной ригидной бронхоскопии при дополнительном доступе в просвет трахеи через уже имеющуюся трахеостому не представляет трудностей. Более того, есть принципиальные сторонники извлечения крупных инородных тел трахеи через трахеостому во избежание повреждения сравнительно нежных структур гортани (Ohkouchi Y. et al,. 1992).
У больных, перенесших экстирпацию гортани с концевой трахеостомией, конфигурация трахеи существенно изменена, в результате чего интубация ее тубусом ригидного бронхоскопа с диаметром, достаточным для проведения щипцов, не всегда технически выполнима. Попытки же удаления инородного тела вслепую чреваты повреждением трахеи и главных бронхов. С другой стороны, крупные инородные тела трахеи и главных бронхов связаны с риском острой дыхательной недостаточности. Если в этих условиях инородное тело не может быть удалено ни через ригидный тубус, ни при посредстве фибробронхоскопа, положение становится опасным.
Мы представляем 3 случая успешного удаления больших инородных тел дыхательных путей у больных с концевыми трахеостомами, которые встретились в нашей практике за сравнительно короткий - полугодовой период .
1. Больной В. 55 лет, перенесший в 1998 г. экстирпацию гортани по поводу рака, 14.02.2000 г. аспирировал ватный тупфер, которым самостоятельно санировал трахеостому. Доставлен в приемное отделение бригадой интенсивной терапии. Фибробронхоскопия через трахеостому визуализировала ватный тупфер, полностью обтурирующий просвет левого главного бронха. Инородное тело извлечено при помощи биопсийных щипцов фибробронхоскопа. Больной отказался от предложенной госпитализации для наблюдения и отправился домой.
2. Больной Х., 80 лет, доставлен бригадой скорой помощи 22.09.99. В 1998 г. перенес экстирпацию гортани, концевую трахеостомию по поводу рака гортани. 22.09.99 чистил трахеостомическую канюлю, не извлекая ее из свища, в результате чего аспирировал проволочно-синтетическую щетку. На обзорной рентгенограмме грудной клетки, а затем при фибротрахеоскопии визуализировалось инородное тело в просвете нижнего отдела трахеи. Попытка извлечь инородное тело при помощи биопсийных щипцов фибробронхоскопа не удалась, к тому же привела к его миграции в левый главный бронх. Попытки захвата инородного тела проволочной петлей и корзинкой типа Дормиа также не удались, так как конец ручки щетки впился в стенку левого главного бронха в области устья. Попытка интубации трахеи через трахеостому тубусом ригидного бронхоскопа Friedel № 8 не визуализировала инородного тела вследствие изгиба трахеи, к тому же сопровождалась выраженной контактной кровоточивостью слизистой, затруднявшей обзор. Учитывая отсутствие явлений острой дыхательной недостаточности, попытки удаления инородного тела на этом этапе были временно прекращены. 23.09.99 в просвет трахеи через трахеостому были введены оптические щипцы Storz типа "аллигатор", с помощью которых инородное тело было извлечено из левого главного бронха в течение нескольких секунд. Учитывая длительное (более суток) пребывание инородного тела в дыхательных путях, был проведен курс антибактериальной и ингаляционной терапии в течение 5 дней, после чего пациент был выписан домой.
3. Больной К. 55 лет, перенесший в 1998 г. экстирпацию гортани по поводу рака, 05.03.2000 г. по пути на очередной сеанс лучевой терапии самостоятельно санировал трахеостому текстильной салфеткой, которую и аспирировал. Доставлен бригадной интенсивной терапии с жалобами на инспираторную одышку. При объективном исследовании: признаки острой дыхательной недостаточности II ст., одышка в покое, ортопноэ. Дежурным ЛОР-врачом предпринята попытка интубации трахеи тубусом эзофагоскопа, оказавшаяся безуспешной вследствие изгиба трахеи. Фибротрахеоскопия визуализировала текстильную салфетку, почти полностью обтурирующую просвет нижнего отдела трахеи. Сразу после этого в просвет трахеи через трахеостому были введены оптические щипцы Storz типа "аллигатор", с помощью которых инородное тело было извлечено в течение нескольких секунд. Сразу после удаления инородного тела проявления дыхательной недостаточности исчезли, пациент отказался от предложенной госпитализации для наблюдения и продолжил свой путь на лучевую терапию.
Цели демонстрации:
[Вернуться
в каталог публикаций]