В.А.Тарасов, В.В.Ставровиецкий, Е.С.Побегалов, Ю.К.Шаров, С.А.Адуева, М.Б.Блюм, М.В.Виноградова

Кафедра торакальной хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования

Отделение торакальной хирургии Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы № 26

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ, ВОВЛЕЧЕННЫХ В ЗЛОКАЧЕСТВЕННУЮ ОПУХОЛЬ

Местно-распространенные формы злокачественных опухолей предъявляют серьезнейший вызов хирургической онкологии. В особенности это относится к случаям инвазии магистральных сосудов, являвшим собой табу для хирургов вплоть до конца ХХ века. Известно, что больные с местно-распространенными опухолями гибнут, как правило,  не от генерализации процесса, а от местных осложнений, что делает целесообразным агрессивный хирургический подход. В наши дни выработаны технологии, позволяющие вмешиваться на любом магистральном сосуде. Тем самым, созданы предпосылки для расширения операбельности онкологических больных с критерием Т4.

За последние 7 лет в нашей клинике оперированы 44 больных в возрасте от 23 до 75 лет с солидными злокачественными опухолями IIIB и IV стадий с инвазией крупных сосудов. Большинство больных составляли мужчины. На первом месте по частоте нозологии оказался рак легкого, на втором – опухоли средостения во всем своем морфологическом разнообразии, относительно часто встречались опухоли забрюшинного пространства и его органов, реже – органные опухоли других локализаций. У подавляющего большинства пациентов имела место инвазия сосудов местно-распространенными первичными или рецидивными опухолями, у 15 из них диагностированы также отдаленные метастазы; у 2 больных сосуды были поражены метастатическими опухолями. Количество органов и анатомических структур, вторично пораженных местно-распространенными опухолями, составляло от 1 до 6, в среднем 3,3. У 41 больного в момент госпитализации имели место угрожающие жизни осложнения со стороны первичных опухолей, оставшиеся три пациента страдали от тяжелого, некупируемого болевого синдрома.

При обследовании у 44 пациентов выявлено вторичное опухолевое поражение 61 сосуда, что демонстрирует множественный характер инвазии сосудов у данного контингента больных. Частота поражения различных сосудов представлена на схемах и таблицах: как видно, вены большого круга страдают от опухолевой инвазии заметно чаще, чем артерии.

В этой группе больных выполнены 52 операции по удалению опухолей, в большинстве своем по радикальному плану, если же это было неосуществимо – тумор-редуктивные. Эти 52 операции включали в качестве этапа 61 вмешательство на магистральных сосудах. Характер сосудистых операций представлен в таблице. Помимо того, в ходе вмешательств на магистральных венах мы в 22 случаях удаляли тромбы, выходившие далеко за пределы пораженного опухолью участка вены.

Необходимо подчеркнуть, что это были именно не более чем отдельные этапы больших сложных комбинированных вмешательств с резекцией от 2 до 7 органов и структур. Однако, в настоящем докладе мы сосредоточили внимание именно на сосудистом этапе этих операций.

В раннем послеоперационном периоде погибла половина оперированных больных. Наиболее частыми причинами смерти были острая сердечно-сосудистая недостаточность после массивной интраоперационной кровопотери и массивных же гемотрансфузий, а также полиорганная недостаточность на фоне разнообразных послеоперационных осложнений. Реже причиной гибели пациентов служила ТЭЛА, причем ни в одном из 4 случаев ее не удалось по данным аутопсии связать с вмешательствами на сосудах. Летальность в группе больных с дооперационными осложнениями опухолей почти в два раза превышала таковую в группе пациентов с неосложненным течением заболевания. Тромбоз сосудистых протезов отмечен у 1 больного в раннем послеоперационном периоде (со временем наступила реканализация), еще у одной пациентки – через 3 месяца после операции (сопровождался минимальными клиническими проявлениями).

Продолжительность жизни больных, перенесших операции, составила от 2 до 76, а в среднем - 16,3 месяца, не считая  8 больных, которые на сегодняшний день продолжают жить в течение 3 – 72 месяцев. Выживаемость пациентов на разных сроках после операций представлена на графике. Наилучшую продолжительность жизни после радикальных операций продемонстрировали больные раком поджелудочной железы, наихудшую – больные раком легкого. Качество жизни выживших больных, оцененное через 2 месяца после операции по шкале Карновски, по сравнению с дооперационной оценкой, существенно выросло.

ВЫВОДЫ:

1.      Современные хирургические и анестезиологические технологии позволяют выполнять вмешательства практически на любом магистральном сосуде

2.      Улучшение продолжительности и качества жизни выживших больных оправдывает хирургический риск в лечении местно-распространенных злокачественных опухолей, вовлекающих магистральные сосуды

3.      С учетом степени тяжести состояния больных с распространенными формами злокачественных опухолей, необходимо выявление критериев их функциональной операбельности по радикальному плану

4.      В условиях угрожающих жизни осложнений попытка оперативного лечения оправдана даже при крайнем риске.

 

[Вернуться в каталог публикаций]

Hosted by uCoz