В.А.Тарасов, В.В.Ставровиецкий, Е.С.Побегалов, Ю.К.Шаров, С.А.Адуева, М.Б.Блюм, М.В.Виноградова
Кафедра торакальной хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования
Отделение торакальной хирургии Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы № 26
ХИРУРГИЯ СОСУДОВ, ВОВЛЕЧЕННЫХ В ЗЛОКАЧЕСТВЕННУЮ ОПУХОЛЬ
Местно-распространенные формы злокачественных опухолей предъявляют серьезнейший вызов хирургической онкологии. В особенности это относится к случаям инвазии магистральных сосудов, являвшим собой табу для хирургов вплоть до конца ХХ века. Известно, что больные с местно-распространенными опухолями гибнут, как правило, не от генерализации процесса, а от местных осложнений, что делает целесообразным агрессивный хирургический подход. В наши дни выработаны технологии, позволяющие вмешиваться на любом магистральном сосуде. Тем самым, созданы предпосылки для расширения операбельности онкологических больных с критерием Т4.
За последние 7 лет в нашей
клинике оперированы 44 больных в возрасте от 23 до 75 лет с солидными
злокачественными опухолями IIIB
и IV стадий с инвазией
крупных сосудов. Большинство больных составляли мужчины. На первом месте по
частоте нозологии оказался рак легкого, на втором – опухоли средостения во всем
своем морфологическом разнообразии, относительно часто встречались опухоли
забрюшинного пространства и его органов, реже – органные опухоли других
локализаций. У подавляющего большинства пациентов имела место инвазия сосудов
местно-распространенными первичными или рецидивными опухолями, у 15 из них
диагностированы также отдаленные метастазы; у 2 больных сосуды были поражены
метастатическими опухолями. Количество органов и анатомических структур,
вторично пораженных местно-распространенными опухолями, составляло от 1 до 6, в
среднем 3,3. У 41 больного в момент госпитализации имели место угрожающие
жизни осложнения со стороны первичных опухолей, оставшиеся три пациента
страдали от тяжелого, некупируемого болевого синдрома.
При обследовании у 44 пациентов
выявлено вторичное опухолевое поражение 61 сосуда, что демонстрирует
множественный характер инвазии сосудов у данного контингента больных. Частота
поражения различных сосудов представлена на схемах и таблицах: как видно, вены
большого круга страдают от опухолевой инвазии заметно чаще, чем артерии.
В этой группе больных выполнены 52 операции по удалению опухолей, в большинстве своем по радикальному плану, если же это было неосуществимо – тумор-редуктивные. Эти 52 операции включали в качестве этапа 61 вмешательство на магистральных сосудах. Характер сосудистых операций представлен в таблице. Помимо того, в ходе вмешательств на магистральных венах мы в 22 случаях удаляли тромбы, выходившие далеко за пределы пораженного опухолью участка вены.
Необходимо подчеркнуть, что это были именно не более чем отдельные этапы больших сложных комбинированных вмешательств с резекцией от 2 до 7 органов и структур. Однако, в настоящем докладе мы сосредоточили внимание именно на сосудистом этапе этих операций.
В раннем послеоперационном периоде погибла
половина оперированных больных. Наиболее частыми причинами смерти были
острая сердечно-сосудистая недостаточность после массивной интраоперационной
кровопотери и массивных же гемотрансфузий, а также полиорганная недостаточность
на фоне разнообразных послеоперационных осложнений. Реже причиной гибели
пациентов служила ТЭЛА, причем ни в одном из 4 случаев ее не удалось по данным
аутопсии связать с вмешательствами на сосудах. Летальность в группе больных с
дооперационными осложнениями опухолей почти в два раза превышала таковую в
группе пациентов с неосложненным течением заболевания. Тромбоз сосудистых
протезов отмечен у 1 больного в раннем послеоперационном периоде (со временем
наступила реканализация), еще у одной пациентки – через 3 месяца после операции
(сопровождался минимальными клиническими проявлениями).
Продолжительность жизни больных, перенесших операции, составила от 2 до 76, а в среднем - 16,3 месяца, не считая 8 больных, которые на сегодняшний день продолжают жить в течение 3 – 72 месяцев. Выживаемость пациентов на разных сроках после операций представлена на графике. Наилучшую продолжительность жизни после радикальных операций продемонстрировали больные раком поджелудочной железы, наихудшую – больные раком легкого. Качество жизни выживших больных, оцененное через 2 месяца после операции по шкале Карновски, по сравнению с дооперационной оценкой, существенно выросло.
ВЫВОДЫ:
1. Современные хирургические и анестезиологические технологии позволяют выполнять вмешательства практически на любом магистральном сосуде
2. Улучшение продолжительности и качества жизни выживших больных оправдывает хирургический риск в лечении местно-распространенных злокачественных опухолей, вовлекающих магистральные сосуды
3. С учетом степени тяжести состояния больных с распространенными формами злокачественных опухолей, необходимо выявление критериев их функциональной операбельности по радикальному плану
4. В условиях угрожающих жизни осложнений попытка оперативного лечения оправдана даже при крайнем риске.